Ellbogenschmerzen

Tennisellbogen und andere Tendinosen

Wer seine Ell(en)bogen im Wortsinn zu stark einsetzt, bekommt unter Umständen ein Problem. Dabei geht es nicht nur um Tennis, sondern auch um andere Sportarten und ganz gewöhnliche Tätigkeiten im Alltags- und Berufsleben. So können ständiges Arbeiten mit Pressluftgeräten, am Fließband oder am Computer und bestimmte, die Handgelenke stark belastende Tätigkeiten in Haus und Garten zu dem führen, was in der Medizin Tendinose oder Myotendinose, Ansatz- oder Insertions-Tendopathie, oft auch Enthesiopathie (mehr dazu weiter unten) genannt wird. Selbst Musiker, etwa Geigenspieler oder Pianisten, sind nicht vor Problemen wie dem „Tennisellbogen“ gefeit.

Da Tendinosen, wie sie im Folgenden vereinfachend genannt werden, so häufig vorkommen, hier noch ein paar Hintergrundinformationen.

Am Ellbogen entspringen Muskeln für die Beugung und Streckung der Handgelenke und Finger. An diesen Ursprungsstellen, manchmal auch an den Ansatzpunkten der Muskelsehnen, trifft „weiches“ Sehnengewebe auf „harten“ Knochen. Gerade hier müssen Sehnen vielfältigen Belastungen standhalten. Nicht selten kommt es dann irgendwann zum Verschleiß. Das bedeutet: Akute oder chronische Überbeanspruchung führt zu feinen Aufsplitterungen und Schwellungen der Sehnenfasern, was die darunter liegende, empfindliche Knochenhaut reizt. Das kann sehr schmerzhaft sein. Der Begriff Tendinose bezeichnet ganz allgemein schmerzhafte Verschleißerkrankungen der Muskelsehnen. Unter Insertionstendopathien bzw. Enthesiopathien werden Sehnenleiden speziell an den Ursprungs- und Ansatzpunkten der Muskelsehnen an Knochen oder deren Vorsprüngen verstanden.

Tennis-Ellbogen (Tennisarm, Epicondylitis humeri lateralis):
Dabei ist der äußere seitliche Knochenvorsprung des Ellbogens deutlich berührungsempfindlich oder druckschmerzhaft. In ausgeprägten Fällen verursachen Streckbelastungen (Anheben von Gegenständen mit dem gestrecktem Arm), der Faustschluss, das Überstrecken der Hand oder allein die Armstreckung unangenehme Schmerzen. Sie können in den Unterarm und Oberarm ausstrahlen (Myotendinose). Viele Handgriffe sind beschwerlich. Die Symptomatik kann nach einiger Zeit von selbst zurückgehen. Mitunter kann sie aber auch länger fortbestehen, wiederkehren oder sich verstärken.

Golfer-Ellbogen (Epicondylitis humeri medialis): Geschädigt sind hier Sehnenansätze auf der Beugeseite des Ellbogens bzw. am inneren Knochenvorsprung. Die Beugung im Handgelenk und der Faustschluss sind schmerzhaft. Da auch Speerwerfer häufiger unter dem Problem leiden, gibt es die Alternativ-Bezeichnung Werfer-Ellbogen.

Kletter-Ellbogen: Dabei handelt es sich um Überlastungsschmerzen an den gelenknahen Sehnenansätzen des beim „Climbing“ unentbehrlichen Brachialis-Muskels (Ellbogengelenkbeuger) im Bereich der oben Elle.  

Alles in allem gibt es am Arm die verschiedensten Tendinosen.

Weitere Ursachen von Ellbogenschmerzen

Die Gicht kann im Ellbogenbereich in Form eines Gicht-Tophus auftreten. Darunter versteht man Depots von Harnsäurekristallen, die bei hautnaher Lage zu „Knoten“ oder „Beulen“ (zum Beispiel als „Gichtperle“ am Ohr), an gelenknahen Knochen hingegen zu Defekten führen können. Die Harnsäure fällt im Stoffwechsel an und wird normalerweise ausreichend entsorgt. Klappt dies aufgrund verschiedener Störungen nicht, lagert sich Harnsäure im Körper ab. Tophi (Mehrzahl von „Tophus“) sind Zeichen der chronischen Gicht. Sie kommen auch in Sehnenscheiden, Schleimbeuteln und an anderen Körperstellen vor und können auf Dauer die Umgebung deformieren und entstellen. Harnsäureablagerungen in Gelenken und Schleimbeuteln im Rahmen eines akuten Gichtanfalls werden oft von einer schmerzhaften Gewebereaktion begleitet. Die darüberliegende Haut kann überwärmt und gerötet sein. Dazu kommt oft Fieber. Auch andere Erkrankungen, die Gelenken und Schleimbeuteln zusetzen können, stammen im weitesten Sinn aus dem rheumatischen Formenkreis (zu Rheuma selbst siehe unten), etwa die Pseudogicht. Hierbei kommt es zur Reizung betroffener Gelenke und gelenknaher Strukturen durch Ablagerung von Pyrophosphatkristallen.

Am Ellbogen ist eine Schleimbeutelentzündung (Bursitis olecrani) ansonsten oft durch mechanische Dauerreize bedingt. Ständiges Aufstützen des Ellbogens beim Arbeiten oder bestimmten Sportarten gehören zu den weit verbreiteten Ursachen. Weitere Auslöser sind Infektionen oder Verletzungen. Der gleich unter der Haut liegende Schleimbeutel kann erheblich anschwellen und eine prall-elastische Kugel bilden.

Arthrose bedeutet Gelenkverschleiß. Vorsichtig verallgemeinernd kann man sagen, dass Überlastungsprobleme des Ellbogens häufiger, aber natürlich nicht nur, bei jüngeren Menschen auftreten und arthrotische Verschleißerscheinungen häufiger ältere Menschen belasten. Setzt eine Arthrose vorzeitig ein, so gehen dem oft Verletzungen, berufsbedingte Schädigungen oder auch Überbeanspruchung durch Kraftsport voraus. Hinsichtlich des Ellbogens ist zum Beispiel Gewichtheben relevant.
Ein arthrotisches Gelenk ist nicht nur mehr oder weniger schmerzhaft – vor allem bei Belastung. Vielmehr wird es auch zunehmend in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Der Arzt stellt bei der Untersuchung außerdem manchmal eine Achsabweichung (Fehlstellung) des Gelenks fest.

Die Osteochondrosis dissecans (Morbus Panner, kommt in erster Linie bei Jungen im Alter von etwa sechs bis zehn Jahren vor), ist durch Bildung einer Gelenkmaus, also eines sich verselbstständigenden Knorpel-Knochenstückchens (Sequester) im Gelenkknochen gekennzeichnet. Es handelt sich ursprünglich um eine sogenannte aseptische Knochennekrose durch mechanische Faktoren, Durchblutungsstörungen oder unbekannte Ursachen. Wenn der Sequester sich in das Gelenk absetzt, besteht die Gefahr der akuten Einklemmung, Knorpelschädigung und später einer Arthrose. Gelenkmäuse können auch in anderem Zusammenhang entstehen, zum Beispiel verletzungsbedingt.

Bei Rheuma oder rheumatoider Arthritis, die allerdings den Ellbogen seltener als andere Gelenke befällt, sind die erkrankten Gelenke geschwollen. Das Befallsmuster ist meist symmetrisch (zum Beispiel Gelenkschwellungen an beiden Händen oder beiden Füßen). Es handelt sich um eine Entzündung als Folge einer Immunstörung. Die Patienten klagen sehr oft über Morgensteifigkeit der betroffenen Gelenke, oft auch über leichtes Fieber und andere Allgemeinsymptome.

Tumoren, bakterielle Knochenentzündungen, Zysten oder unerwünschte Wirkungen von Medikamenten sind weitere Ursachen, die der Arzt bei Gelenk-, Knochen- oder Muskelschmerzen ausschließen wird.

Schmerzen im Oberarm (aber auch bis in den Unterarm und einzelne Finger ausstrahlend) auf einer Körperseite können durch eine Nervenschädigung entstehen. Dies ist zum Beispiel im Rahmen eines Wurzelkompressionssyndroms bei einem Bandscheibenvorfall möglich. Wenn Nervenwurzeln am Rückenmark eingeengt oder zusammengedrückt werden, kommt es zu Schmerzen, die in enger Beziehung zum Nevenverlauf bzw. zum Ort der Schädigung stehen (sogenannte segmentale Schmerzen). Darüberhinaus kann sich eine Schwäche oder Lähmung der betroffenen Muskeln einstellen. Begleitend sind Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl möglich. Oft ist hier auch vom Schulter-Arm-Syndrom die Rede.
Nacken-, Schulter-, Arm- und Handschmerzen können allerdings auch durch starke Muskelverspannungen an der Halswirbelsäule und Schulter sowie durch Arthrosen oder Blockaden kleiner Halswirbelgelenke verursacht werden.
Schmerzen bei Erkrankungen des Schultergelenks und / oder infolge einer Nervenkompression im Schulterbereich strahlen ebenfalls in den Oberarm aus. Umgekehrt können bei Erkrankungen der Hand, zum Beispiel beim Karpaltunnelsyndrom, Schmerzen von dort bis in den Oberarm und in die Schulter reichen.
In allen diesen Fällen sind die Beschwerden weder segmental ausgeprägt noch schwerpunktmäßig auf den Ellbogen begrenzt und werden zudem von anderen richtungweisenden Symptomen begleitet.

Bei der Fibromyalgie treten Muskel- und Gliederschmerzen an mehreren Körperstellen auf, etwa an Armen und Beinen. Die Betroffenen leiden außerdem oft unter vielfältigen Allgemeinbeschwerden, darunter Müdigkeit, und psychischen Beeinträchtigungen.

Angeborene Fehlbildungen sollen nur der Vollständigkeit halber als mögliche Ursachen von Ellbogenschmerzen erwähnt werden.

Diagnose

Der Arzt erhebt die Krankengeschichte und untersucht das Ellbogengelenk im Hinbick auf seine Beschaffenheit (Form, Achsenverlauf, Schwellung durch Entzündung oder Erguss, eventuelle Überwärmung). Er prüft die Gelenkbeweglichkeit und -schmerzhaftigkeit, wozu er manchmal auch spezielle klinische Funktionstests einsetzt. In der Regel beurteilt er auch die anderen Gelenke und die Körperstatik. Ergänzend zieht er bei Bedarf bildgebende Verfahren wie Ultraschall- und Röntgen-Untersuchungen, selterner eine Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder nuklearmedizinische Untersuchung heran. Blutanalysen oder spezielle neurologische Verfahren (klinisch und apparativ) können die Diagnose sichern helfen, ebenso die Punktion (Absaugen) eines Gelenkergusses oder eines geschwollenen Schleimbeutels, was dazu dient, das gewonnene Material genauer unter die Lupe zu nehmen. Ein Gelenk, das durch einen Erguss angeschwollen ist, kann durch Punktion auch entlastet werden.

Therapie

Das „Grundgesetz der Medizin“ besagt, dass sich die Therapie nach der Diagnose richten muss. Dies gilt auch für Ellbogenschmerzen.

Bei Überlastungsreaktionen von Muskeln und Sehnen oder Gelenkverschleiß sollte der mutmaßliche Auslöser sofort gemieden werden. Unter Umständen wird der Arzt empfehlen, das Gelenk vorübergehend ruhig zu stellen, etwa mithilfe spezieller Bandagen. Örtliche Anwendungen von entzündungshemmenden Salben, Cremes, Gelen und Pflastern können hilfreich sein.

Physikalische Therapie

Insbesondere äußerliche Kälte- oder Wärmeanwendung, Dehnungsübungen, die auf verkürzte Muskeln zielen, spezielle Massageformen und ein langsam aufbauendes Muskeltraining stehen bei Tendinosen, Muskelverspannungen und meist auch bei Arthrose am Anfang der Therapie. Bei Rheuma bildet die physikalische Therapie einen wichtigen Baustein im therapeutischen Gesamtkonzept. Häufig eingesetzt werden physikalische Verfahren, die die Durchblutung im Gewebe verbessern und „Tiefenwärme“ erzeugen, wie Reizstrom-, Ultraschall- oder Laserbehandlung. Bei Tendinosen kommt auch eine (äußere) Stoßwellenbehandlung infrage.

Medikamente

Als Ersttherapie bei Rheuma wird eine entzündungshemmende Behandlung mit einem kortisonfreien entzündungshemmenden Medikament (sogenanntes nicht steroidales Antirheumatikum beziehungsweise Cox-2-Hemmer unter Beachtung der Gegenanzeigen) oder Kortison in niedriger Dosierung eingeleitet. Falls nach drei Monaten keine Besserung eingereten ist oder wenn sich ein hartnäckiger Krankheitsverlauf abzeichnet, ist frühestmöglich eine in das rheumatische Geschehen eingreifende Behandlung unerlässlich, um Gelenkverformungen, die sich schnell entwickeln können, zu vermeiden. Dazu dienen langwirksame oder „krankheitsmodifizierend“ genannte Medikamente (früher hießen sie Basismedikamente) wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Hydroxychloroquin oder aber Substanzen, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva) wie Leflunomid, Azathioprin, Cyclophosphamid und Cyclosporin. Eine weitere Intensivierung ist mit sogenannten Biologicals möglich. Deren Einsatz wird der Arzt genau abwägen. Häufig werden Medikamente kombiniert angewandt. Es hängt von der Art des Rheumas ab, welche Arzneistoffe am besten greifen. Die Gicht wird mit harnsäuresenkenden Medikamenten behandelt. Dies kann die Entwicklumg von Tophi verhindern. Im akuten Anfall wirkt Colchizin oder ein Entzündungshemmer (nicht steroidales Antirheumatikum, Cox-2-Hemmer oder Kortison). Bei Pseudogicht, bei Arthrose und bei Tendinosen werden entzündungshemmende Schmerzmittel als symptomatische Therapie eingesetzt. Im Falle einer bakteriellen Infektion wird der Arzt ein Antibiotikum verordnen. Ein vereiterter Schleimbeutel wird in der Regel operativ entfernt. Passende Schutzpolster können einseitige Druckbelastungen auffangen.

Operation

Operative Maßnahmen sind eine möglicherweise nötige „Eskalationsstufe“ der Therapie. Bevor ein Eingriff erwogen wird, gibt es noch die Chance, durch Einspritzen (Injektion) eines entzündungs- oder schmerzbetäubenden Medikamentes (Kortison oder Lokalanästhetikum) in einen schmerzenden Sehnenansatz beziehungsweise von Kortison in ein entzündetes Gelenk oder in den (gegebenenfalls zuvor durch Punktion entlasteten) Schleimbeutel einen Durchbruch zu erzielen.

Bei rheumatoider Arthritis kann die entzündete Gelenkinnenhaut operativ, gelegentlich auch durch sogenannte Radiosynoviorthese, eine spezielle Bestrahlungsform, entfernt werden. Bei hartnäckig schmerzhaften Tendinosen besteht die Möglichkeit, die Sehnenansätze operativ einzukerben und die schmerzhafte Knochenfläche beziehungsweise die dort liegenden Nervenendigungen zu veröden. Ein beengter Nerv wird je nach Beschwerdebild freigelegt, eventuell auch verlagert. Eine Gelenkmaus kann operativ (arthrotomisch) oder arthroskopisch im Zuge einer Gelenkspiegelung ausgeräumt werden. Ist sie noch ortsständig, wird sie manchmal operativ fixiert. Zur Behandlung von begrenzten Knorpelschäden gibt es heute verschiedene Operationstechniken, die auch minimal invasiv, also ohne breiter eröffnende Schnitte, durchführbar sind. Bei schwerer Wurzelkompression mit Nervenausfällen wird meist ein frühzeitig entlastender Eingriff an der Wirbelsäule angestrebt.

Im äußersten Fall kann das Ellbogengelenk durch ein Kunstgelenk (Prothese) ersetzt werden.

Experten-Sprechstunde mit Dr. Roth

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Roth ist Facharzt für Orthopädie





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